GAQSA | Cuestionario Covid-19

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Hombre

Mujer

No binario

Prefiero no decirlo

7. ¿Pertenece a algún grupo de riesgo? (> 60 años, hipertensión, diabetes, cardiopatías, patología pulmonar, enfermedad renal crónica, inmunosupresión, patología hepática, neoplasias activas)

Sí

No

9. ¿Tiene o ha tenido contacto en los últimos (14) días con una persona sospechosa o confirmada de COVID 19?

Sí

No

10. ¿En caso de que su respuesta sea SI, completó usted cuarentena de (14) días preventiva en su hogar?

Sí

No

11. ¿Ha visitado áreas o países con riesgo COVID 19 en semáforo rojo en los últimos (14) días?

Sí

No

12. ¿Ha recibido la vacuna COVID 19?

Sí

No

13. Si su respuesta sea SI, favor de indicar ¿cuántas dosis ha recibido?

Primera dosis

Primera y segunda dosis

Dosis única

14. Seleccione la marca de la vacuna que le fue aplicada

Pfizer BioNTech

AztraZeneca

CanSino

Moderna

Gamaleya "Sputnik V"

Janssen (Johnson & Johnson)

Sinopharma

Novavax

No recuerdo

Cuestionario COVID-19

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